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附件4特种作业人员健康检查表
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特种作业人员健康检查表

单位

姓名

 

性别

 

年龄

 

特种作业类别

 

1.视力: 左眼:                        右眼:

2.辨色力:

3.耳疾: 左耳:                        右耳:

4.血压:

5.健康状况:

县级以上医疗机构结论

 

  

 

 

                                      医疗机构(公章)

                                              

 

注:1.表内项目为必须检查项目,但医疗机构按照特种作业类别不仅仅局限于表内项目;2.此表存入培训班档案。


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